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CONGENITALE ERYTHROPOETISCHE PORPHYRIE (CEP)

1. Was ist eine congenitale erythropoetische Porphyrie?

Die congenitale erythropoetische Porphyrie (CEP), auch Morbus Günther genannt, nach dem Arzt, der diese Porphyrie 1911 beschrieben hat, ist eine angeborene Erkrankung und die seltenste Form unter den Porphyrien. Bei der CEP ist die Aktivität des Enzyms Uroporphyrinogen III Synthase“ (UROS) sehr gering. Dies führt zu erhöhter Produktion von Porphyrinen, den so genannten Typ I – Porphyrinisomeren im Knochemark. Diese Porphyrine akkumulieren im Körper, besonders in den roten Blutzellen, und rufen die Probleme hervor, die mit CEP assoziiert sind.

2. Wie häufig ist CED?

CEP ist extrem selten und da sie so selten ist, ist die genaue Anzahl der Erkrankten unbekannt. Man schätzt, dass etwa eine Person von 2 bis 3 Millionen Menschen von CEP betroffen ist. CEP kann Männer und Frauen gleich betreffen und darüber hinaus jede ethnische Gruppe.

3. Was sind die Merkmale der CEP?

Nicht alle hier beschriebenen Merkmale müssen bei CEP zur Ausprägung kommen. Jeder einzelne Betroffene kann einen ganz unterschiedlichen Schweregrad der Erkrankung aufweisen. Gewöhnlich tritt die Erkrankung zeitig auf, entweder gleich nach der Geburt oder im frühen Kindesalter. Manchmal verzögert sich der Ausbruch der Erkrankung auch bis in die Jugendzeit oder ins junge Erwachsenenalter.

  • Roter Urin ist meist das erste Zeichen, welches bei Neugeborenen mit CEP auffällt. Die Intensität der Rotfärbung im Urin kann von Tag zu Tag variieren und wird durch hohe Porphyrinkonzentrationen hervorgerufen.
  • Die Haut ist sehr lichtempfindlich, besonders gegenüber direktem Sonnenlicht oder intensivem künstlichem bzw. sehr hellem Licht, das manchmal benutzt wird, um Babys mit Ikterus zu behandeln. Die Haut wird dann verletzlich, es kann zu Blasenbildungen oder entzündlichen Defekten (Ulcerationen) kommen. Diese Haut-veränderungen treten an sonnenlichtexponierten Arealen auf, zum Beispiel auf den Handrücken, im Gesicht, an den Ohren und der Kopfhaut.
    Die Haut kann längere Zeit für eine Heilung nach einer Schädigung oder Blasenbildung benötigen und es kann zu Infektionen kommen. Wiederholtes Auftreten von Blasen, Wunden und Hautdefekten führt zu Narben und unbehaarten Arealen auf der Kopfhaut.
  • Einige Betroffene können an sonnenlichtexponierten Arealen eine dunkle Haut entwickeln.
  • Die Augen können auch sehr empfindlich gegenüber hellem Sonnenlicht oder Kunstlicht sein und dadurch können Ulcerationen und narbige Veränderungen an den Augen entstehen. Mit der Zeit kann es zum Verlust der Wimpern kommen und die Augen werden anfälliger für Reizungen durch Staub und Fasern.
  • Ein weiteres Merkmal der CEP ist die Anämie (erniedrigtes Hämoglobin), die im Schweregrad variiert. Die Anämie entwickelt sich, da die Porphyrine die roten Blut-zellen schädigen, so dass diese dann von der Milz entfernt und abgebaut werden. Bei Anämie kommt es zu Schwächegefühl, Atemnot bei geringer Belastung und Blässe. Über einen Bluttest kann die Anämie bestätigt werden.
  • Die Milz kann allmählich an Größe zunehmen und zur Verschlechterung der Anämie beitragen. Ferner kann es zu einer Verminderung der Blutplättchen (Blutzellen, die für die Blutgerinnung, zum Beispiel bei einer Blutung, verantwortlich sind) und zu einer Verminderung weißer Zellen (Blutzellen, die zur Infektabwehr beitragen) kommen. Dies führt zu einem erhöhten Blutungsrisiko (zum Beispiel häufiges Nasenbluten) und dem Auftreten von Infektionen.
  • Die Zähne werden durch Porphyrine verfärbt und erscheinen rötlich-braun, insbesondere die Milchzähne.
  • CEP kann gelegentlich die Knochendichte mindern (Osteoporose). Osteoporose kann zu vermehrter Brüchigkeit der Knochen, zum Beispiel nach Bagatellverlet-zungen, führen.
  • Besonders im Bereich des Gesichts und an den Handrücken kann es zu einer exzessiv vermehrten Behaarung kommen.

4. Wie wird die CEP vererbt?

Die niedrige UROS – Enzymaktivität wird durch Veränderungen (Mutationen) des UROS – Gens bedingt, welches dieses Enzym verschlüsselt. Jedes Individuum hat zwei Kopien von jedem Gen, eine geerbt von der Mutter, die andere vom Vater.

Um eine CEP zu bekommen, muss man zwei Kopien des veränderten Gens besitzen, jeweils eine von jedem Elternteil, wie im Diagramm aufgezeigt. Diese Form der Vererbung wird autosomal – rezessive Vererbung genannt („autosomal“, da das betroffene Gen nicht auf den Geschlechtschromosomen lokalisiert ist). Obwohl die Eltern eines Betroffenen mit CEP das mutierte Gen an ihre Kinder weitergeben können, müssen sie selbst nicht erkrankt sein, da sie ja noch ein weiteres intaktes Gen besitzen. Ähnlich kommt es zu keiner klinischen Manifestation bei Brüdern oder Schwestern der betroffenen Person, die ebenso ein mutiertes Gen von einem Elternteil und ein normales Gen vom anderen Elternteil geerbt haben. Individuen, die ein mutiertes Gen und ein normales Gen haben (so wie die Eltern und zwei Kinder in der Abbildung), werden Carrier oder Träger der Erkrankung genannt.

Normal UROS gene = Normal UROS gene    Mutated UROS gene = Mutated UROS gene

Mutter nicht erkrankt
Vater nicht erkrankt

      
Uros gene

Nicht erkranktes Kind
Nicht erkranktes Kind
Erkranktes Kind
Nicht erkranktes Kind

Wenn sowohl Mutter und Vater Gen-Träger sind, besteht das Risiko, dass eins von vier Kindern eine CEP haben wird und eins von zwei Kindern hat das Risiko, ein Gen-Träger zu sein. Das Risiko, dass das Kind eines Trägers eine CEP entwickeln wird, ist extrem gering, da deren künftige Partner mit großer Wahrscheinlichkeit keine Träger einer CEP – Gen – Mutation sind (die Gen-Mutation, die eine CEP hervorruft, ist in der Gesamtbevölkerung außerordentlich gering), ausgenommen Sie/Er – Partnerin/Partner ist ein enger Verwandter. Alle Kinder von Betroffenen mit CEP werden Carrier bzw. Gen-Träger sein, aber mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht an CEP erkranken.

5. Wie wird CEP diagnostiziert?

CEP kann im Kindesalter (oder selten bei Erwachsenen) vermutet werden, wenn die oben beschriebenen Merkmale auftreten. Die Diagnose wird bestätigt durch Porphyrinanalysen im Blut, Urin und im Stuhl. Die Proben müssen bis zur Analyse vor Licht geschützt werden. Die Blutproben können auch für genetische Analysen verwandt werden.

6. Kann CEP während der Schwangerschaft diagnostiziert werden?

Die Testung auf CEP in der Schwangerschaft wird routinemäßig nicht angeboten. Jedoch kann die CEP in einer Familie diagnostiziert werden, in der bereits ein Kind mit CEP geboren wurde. In dieser Situation kann die so genannte Amniozentese durchgeführt werden, etwa in der 16. SSW. Alternativ gibt es die „Chorionzottenbiopsie“, die bis zur 12. SSW veranlasst werden kann, um Blutzellen aus der Placenta, die vom Baby abstammen, zu erhalten. Diese Zellen werden dann speziell im Hinblick auf das Vorliegen einer UROS – Gen – Mutation analysiert.

7. Gibt es eine Heilung der CEP?

Gegenwärtig ist die einzig verfügbare Heilung für CEP die Knochenmarktransplantation (BMT). Dies beinhaltet die Transplantation von gesundem Knochenmark einer anderen Person (Spender) auf die Person mit CEP (Empfänger). Nach einer erfolgreichen BMT verschwinden die Merkmale der CEP wie beispielsweise die Photosensitivität und die Anämie. Die Narben von voran- gegangenen Hautschädigungen verbleiben jedoch auf Dauer.
Für eine erfolgreiche Knochenmarkstransplantation ist es erforderlich, dass es eine gute Übereinstimmung zwischen Spender und Empfänger gibt.

Die BMT oder Knochenmarkstransplantation ist eine Hochrisikobehandlung, bei der hochwirksame Medikamente eingesetzt werden, um die Immunantwort des Empfängers zu unterdrücken, damit es nicht zu einer Abstoßungsreaktion kommt. Die BMT ist derzeit reserviert für Patienten mit schwerem Befall, für die darüber hinaus ein passender Spender gefunden wurde.

8. Welche anderen Behandlungen sind für CEP verfügbar?

TDie Therapie der CEP zielt auf die Vorbeugung von Narbenbildung an Haut und Augen ab und befasst sich mit der Behandlung der oben aufgeführten Komplikationen. Einige oder alle der nachfolgenden Maßnahmen können erforderlich sein:

  • Schutz der lichtexponierten Haut vor direktem Sonnenlicht wird empfohlen, um Blasenbildung und Vernarbung vorzubeugen. Strenger Lichtschutz sollte die routinemäßige Benutzung von Bekleidung, Handschuhen, breitrandigen Hüten, Schals, langen Ärmeln, hohen Krägen und langen Hosen beinhalten. Normaler Sonnenschutz (der UV-Licht blockt) ist bei CEP nicht wirksam, da die Photosensitivität durch das sichtbare Licht ausgelöst wird. Erforderlich sind reflektierende Sonnenschutzsalben, welche das sichtbare Licht von der oberflächlichen Haut abwenden. Getönte, reflektierende Sonnencremes sind verfügbar und können an die individuelle Hautfarbe des Patienten angepasst werden. Beispiele derartiger reflektierender Sonnencremeprodukte sind:

    – Ambre Solaire® lotion SPF 60

    – RoC total Sunblock® lotion SPF 25

    – Delph® lotion SPF25

    – Sunsense® Ultra SPF 60

    – Delph® lotion SPF 30

    – Uvistat® cream SPF 22

    – E45 Sun® lotion SPF25

    – Ultrablock® cream SPF30

    – E45 Sun® lotion SPF50

     

  • Vorhänge oder Fensterläden im Haus und am Arbeitsplatz können erforderlich sein, um die Intensität des sichtbaren Lichtes zu reduzieren. Zusätzlich können Folien die Fenster in Gebäuden und Fahrzeugen undurchsichtig machen. Es ist sehr wichtig zu überprüfen, ob die ausgewählte Schutzfolie für das Auto in dem entsprechenden Land auch gesetzlich zugelassen ist.
  • Kosmetische Methoden können Hautnarben verbergen (zum Beispiel British Association of Skin Camouflage www.skin-camouflage.net)
  • Die Augen sollten vor Sonnenlicht durch den Gebrauch von getönten, rundum abschließenden Brillen geschützt werden. Eine besondere augenärztliche Betreuung kann erforderlich sein.
  • Die Haut an lichtexponierten Arealen sollte gegenüber geringen Verletzungen geschützt werden, um lang anhaltende Vernarbungen zu vermeiden. Dies kann man durch Feuchtigkeitscremes und das Tragen von Handschuhen erreichen.
  • Hautdefekte (Ulcerationen) müssen sauber bleiben, ausreichend bedeckt sein und jegliche Infektionen müssen mit Antibiotika (entweder als Creme oder in Tablettenform) behandelt werden, um die Heilung zu beschleunigen.
  • Wiederholt auftretende Hautnarben, besonders im Bereich der Finger, können die Gelenkbeweglichkeit vermindern. Regelmäßige, behutsame Bewegungsübungen der Hände können helfen diese zu verzögern oder zu verhindern.
  • Die Überweisung zur Bewegungstherapie sollte bei solchen Patienten erfolgen, die Einschränkungen der Handfunktion infolge von Narben entwickeln.
  • Bluttransfusionen können bei der Therapie der Anämie erforderlich sein. Regelmäßige Bluttransfusionen führen jedoch zur Eisenüberladung. Die Behandlung einer solchen Eisenüberladung wird mit Tabletten oder Injektionen durchgeführt. Eine Vergrößerung der Milz kann die Anämie verschlechtern und eine operative Entfernung der Milz erforderlich machen.
  • Wenn eine Verminderung der Knochendichte röntgenologisch oder über Computer-tomographie diagnostiziert wurde, ist ebenfalls eine Behandlung mit Tabletten erforderlich.
  • Eine gute Mundhygiene ist wichtig, um dem Zahnverfall vorzubeugen. Im Falle, dass das Öffnen des Mundes infolge von Vernarbungen nicht gut möglich ist, empfiehlt sich eine weiche Kinderzahnbürste oder eine elektrische Zahnbürste, die einfacher zu handhaben ist und weniger Gaumenschädigungen verursacht.

9. Wird es in Zukunft neue Behandlungen der CEP geben?

Es wird geforscht, die CEP mit Gentherapie zu heilen. Das würde bedeuten, die Abweichung auf den Genen der Betroffenen zu korrigieren. Man nimmt an, dass in der nächsten Dekade beträchtliche Fortschritte auf diesem Gebiet erreicht werden.

10. Können verschiedene Medikamente die CEP verschlechtern?

Die CEP ist eine erythropoetische Porphyrie und unterscheidet sich von den akuten hepatischen Porphyrien, die sich durch verschiedene Medikamente verschlechtern können. Die CEP wird durch keines dieser Medikamente verschlimmert. Deshalb können alle Medikamente, die zur Aufrechterhaltung der Gesundheit notwendig sind, verwendet werden, abgesehen es existieren Allergien oder Unverträglichkeiten anderer Ursache.

11. Welche anderen Schutzmaßnahmen sollten Patienten mit CEP beachten?

Im Falle einer geplanten Operation werden die inneren Organe dem grellen Licht des OP-Saals ausgesetzt sein. Insofern kann es zu Gewebeschädigungen der inneren Organe ähnlich denen der Haut kommen. Im operativen Bereich sollte dieses Risiko wahrgenommen werden, um die Summe der Lichtexposition zu reduzieren, zum Beispiel durch Verwendung von speziellen Lichtfiltern.

12. Woher kann ich mehr Informationen über CEP erhalten?

Da die CEP eine seltene Veränderung ist, haben die meisten Hausärzte wenig Erfahrung mit dieser Erkrankung. Hautärzte und Blutspezialisten (Hämatologen) sehen die überwiegende Anzahl an Patienten mit CEP und holen sich gewöhnlich Rat in speziellen Porphyrie-Zentren, die es in den meisten europäischen Ländern gibt.
If you are concerned about the likelihood of passing the condition onto your children, you may be referred to a geneticist or porphyria specialist centere for information.

Bei Sorge einer möglichen Übertragung der Erkrankung auf die Kinder, kann ein Zentrum für Genetik oder ein spezialisiertes Porphyrie-Zentrum befragt bzw. aufgesucht werden.
Obwohl es viele Informationsquellen im Internet gibt, sind diese oft nicht von Porphyrie-Spezialisten geprüft bzw. validiert. Die Porphyrien werden auf solchen Internetseiten oft nicht genügend differenziert. Der Inhalt dieser Internetseite basiert auf Konsens, der von den Epnet-Partnern hergestellt wurde.

Dedicated Internet sources on all forms of porphyrias

13. Danksagung

Diese Patienteninformation basiert auf einer Broschüre, die von Dr. R. Katugampola verfasst wurde und beinhaltet Informationen und Erfahrungen ihrer klinischen Studie, bei welcher sie mehr als 20 Patienten mit CEP befragte und untersuchte.

Date of last update: September 2008