WRODZONA PORIFIRIA ERYTROPOETYCZNA (CEP)

Spis treści

1. Co to jest wrodzona porfiria erytropoetyczna?
2. Jak jest powszechna CEP?
3. Jakie są objawy CEP?
4. Jak jest dziedziczona CEP?
5. Jak jest diagnozowana CEP?
6. Czy CEP może być diagnozowana podczas ciąży?
7. Czy jest możliwe wyleczenie CEP?
8. Jaki są dostępne inne sposoby leczenia CEP?
9. Czy będą dostępne nowe sposoby leczenia CEP w przyszłości?
10. Czy niektóre leki mogą powodować pogorszenie stanu zdrowia u pacjentów z CEP?
11. Jakie inne środki ostrożności powinni zachować pacjenci z CEP?
12. Gdzie można zdobyć więcej informacji na temat CEP?
13. Podziękowanie

1. Co to jest wrodzona porfiria erytropoetyczna?

Wrodzona porfiria erytropoetyczna (CEP), zwana również chorobą Günthera od nazwiska doktora, który opisał ją po raz pierwszy w 1911 roku, jest chorobą wrodzoną i najrzadszym typem porfirii. W CEP aktywność enzymu syntazy uroporfirynogenu III (UROS) jest bardzo niska. To prowadzi do wzrostu produkcji porfiryn, głównie izomerów typu pierwszego, ze szpiku kostnego. Porfiryny te akumulują się w ciele, szczególnie w krwinkach czerwonych, powodując objawy typowe dla CEP.

2. Jak jest powszechna CEP?

CEP jest chorobą niezwykle rzadką. Z tego powodu liczba ludzi cierpiących na CEP nie jest dokładnie znana. Oszacowano, że 1 osoba na około 2-3 miliony cierpi z powodu CEP. CEP mogą być dotknięci w równym stopniu mężczyźni jak i kobiety, z różnych grup etnicznych.

3. Jakie są objawy CEP?

Osoby z CEP nie muszą mieć wszystkich opisanych tutaj objawów. U różnych osób choroba ta może mieć różny stopień nasilenia.Zazwyczaj choroba objawia się wkrótce po urodzeniu lub we wczesnym dzieciństwie, ale czasami do jej ujawnienia dochodzi dopiero w okresie dojrzewania lub we wczesnym życiu dorosłym.

• Czerwony mocz jest zazwyczaj pierwszym sygnałem, że u nowonarodzonego dziecka może występować CEP. Barwa moczu spowodowana jest dużą ilością porfiryn wydalanych z moczem. Intensywność zaczerwienienia moczu może zmieniać się z dnia na dzień.
• Skóra jest bardzo wrażliwa na światło, zwłaszcza bezpośrednie światło słoneczne lub światło sztuczne, takie jak bardzo jasne światło używane czasami do leczenia dzieci z żółtaczką. Skóra jest delikatna, pokryta pęcherzami lub owrzodzona. Objawy te występują najczęściej na najbardziej wyeksponowanych częściach ciała, takich jak wierzchnia strona rąk, twarz, uszy i skóra głowy. Skóra może dłużej goić się po skaleczeniach lub powstających pęcherzach i staje się podatna na infekcje. Nawracające pęcherze, rany i owrzodzenia mogą powodować bliznowacenie skóry i łysienie głowy.
• U niektórych pacjentów może występować ciemnienie skóry wyeksponowanej na światło.
• Oczy również mogą być wrażliwe na jasne światło lub światło słoneczne, które może powodować owrzodzenia oczu i powstawanie na nich blizn. Z czasem niektórzy pacjenci tracą rzęsy, co powoduje, że ich oczy stają się podatne na podrażnienia wywołane kurzem i różnego rodzaju drobinami unoszącymi się w powietrzu.
• Inną cechą CEP jest anemia (niska hemoglobina), która ma różny stopień nasilenia. Anemia rozwija się na skutek uszkodzenia niektórych krwinek czerwonych, które są następnie usuwane i niszczone przez organ zwany śledzioną umiejscowiony w brzuchu. Objawami anemii są uczucie zmęczenia, krótki oddech po minimalny wysiłku i bladość.
• Śledziona może stopniowo stawać się większa i powodować pogłębienie się anemi oraz redukcję liczby płytek krwi (komórek krwi, które pomagają tworzyć skrzep krwi i hamować krwawienie) i krwinek białych (komórek krwi, które zwalczają infekcje) prowadząc do wzrostu ryzyka krwawienia (takiego jak powtarzające się krwawienia z nosa) i infekcji.
• Zęby, szczególnie mleczne, są przebarwione, czerwonawo-brązowe.
• CEP może niekiedy powodować ubytki tkanki kostnej (osteoporozę). Osteoporoza prowadzi do uszkodzenia kości na skutek minimalnych kontuzji.
• Może rozwijać się nadmierne owłosienie, szczególnie na twarzy i wierzchniej części rąk.

4. Jak dziedziczona jest CEP?

Niska aktywność UROS w CEP jest spowodowana zmianami (mutacjami) w genie kodującym ten enzym. Każda osoba posiada dwie kopie każdego genu, jedną dziedziczoną po matce i drugą po ojcu. Żeby rozwinęła się CEP u danej osoby musi ona mieć mutację w obu kopiach genu UROS odziedziczoną zarówno od matki jak i od ojca, jak obrazuje diagram. Taka forma dziedziczenia zwana jest „autosomalną recesywną” („autosomalną”, ponieważ gen UROS nie jest zlokalizowany na chromosomach płci). Chociaż rodzice osób z CEP mogą przekazywać zmutowaną kopię genu jednemu ze swoich dzieci, oni sami nie chorują, ponieważ posiadają jedną kopię normalną . Podobnie rodzeństwo osoby z CEP również może odziedziczyć jedeną zmutowaną kopię genu od jednego z rodziców, ale ponieważ od drugiego rodzica odziedziczyło kopię normalną, nie mają CEP. Osoby, które mają jedną zmutowaną i jedną normalną kopię genu (tak jak rodzice i dwoje dzieci na diagramie) zwani są „nosicielami” choroby.

Kiedy obydwoje rodzice są nosicielami, każde ich (nienarodzone) dziecko będzie miało ryzyko zachorowania na CEP 1 do 4 i bycia nosicielami 1 do 2. Ryzyko, że dziecko nosiciela będzie miało CEP jest niezwykle niskie, ponieważ jest mało prawdopodobne żeby partner tego nosiciela również był nosicielem (mutacja genowa, która powoduje CEP jest bardzo rzadka w ogólnej populacji), o ile partnerzy nie są blisko spokrewnieni. Wszystkie dzieci osoby z CEP będą nosicielami tej choroby, ale jest mało prawdopodobne żeby chorowały na CEP.

5. Jak diagnozowana jest CEP?

CEP może być podejrzewana u dzieci (lub rzadko u dorosłych), u których występują objawy opisane w punkcie 3. Diagnoza jest potwierdzona przez oznaczenie poziomów porfiryn w krwi, moczu i kale. Próbki powinny być chronione od światła do momentu wykonania badań. Można również pobrać próbkę krwi w celu wykonania badań genetycznych.

6. Czy CEP może być diagnozowana podczas ciąży?

Diagnozowanie CEP w ciąży nie jest wykonywane rutynowo. Aczkolwiek CEP może być diagnozowana w ciąży w rodzinach, w których jest już dziecko z CEP. W takiej sytuacji przeprowadzane jest badanie zwane „amniopunkcją” (punkcją owodni) około 12 tygodnia ciąży. Alternatywnie, innym badaniem jest „pobranie próbek kosmków kosmówki CVS” (biopsja kosmówki), wykonywane około 16 tygodnia ciąży w celu zebrania komórek krwi z powstającego łożyska . Komórki te są następnie badane pod kątem mutacji w genie UROS powodujących CEP.

7. Czy jest możliwe wyleczenie CEP?

Obecnie jedynym dostępnym sposobem wyleczenia CEP jest przeszczep szpiku kostnego. Polega to na przeszczepieniu zdrowego szpiku kostnego od jednej osoby (dawcy) do osoby z CEP (biorcy). W następstwie udanego przeszczepu objawy CEP, jak fotowrażliwość i anemia, ustępują. Aczkolwiek zbliznowacenie po wcześniejszym uszkodzeniu skóry jest trwałe.

Żeby przeszczep się udał, szpik kostny dawcy musi być dobrze dobrany do biorcy. Przeszczep szpiku kostnego jest bardzo ryzykownym leczeniem, w którym, na początku, potrzebne jest podawanie biorcy silnych leków tłumiących jego układ odpornościowy. Przeszczep jest obecnie zarezerwowane dla tych pacjentów z silnymi objawami, którzy mają dobrze dobrany szpik kostny dawcy.

8. Jakie inne sposoby leczenia CEP są dostępne

Leczenie CEP jest nakierowane na zapobieganiu zbliznowaceniu skóry i oczu oraz leczeniu komplikacji wspomnianych powyżej. Niektóre lub wszystkie z poniższych sposobów mogą być potrzebne:

• Wymagana jest ochrona odsłoniętej skóry od bezpośredniego światła słonecznego w celu zapobiegania powstawaniu pęcherzy i bliznowaceniu. Rygorystyczna ochrona od światła powinna zawierać rutynowe używanie odzieży, rękawiczek, szerokich kapeluszy, szali, długich rękawów, wysokich kołnierzy i długich spodni. Typowe środki przeciwsłoneczne (które blokują ultrafiolet) nie są skuteczne w CEP, gdzie występuje fotowrażliwość na światło widzialne. Wymagane są tu środki przeciwsłoneczne odbijające światło widzialne od powierzchni skóry. Środki te mogą być mieszane w celu dopasowania ich zabarwienia do koloru skóry pacjenta. Przykłady takich środków przeciwsłonecznych to:
  

  – Ambre Solaire® lotion SPF 60	– RoC total Sunblock® lotion SPF 25
  – Delph® lotion SPF25	– Sunsense® Ultra SPF 60
  – Delph® lotion SPF 30	– Uvistat® cream SPF 22
  – E45 Sun® lotion SPF25	– Ultrablock® cream SPF30
  – E45 Sun® lotion SPF50

• Mogą być potrzebne kotary lub zasłony w domu i miejscu pracy w celu zredukowania intensywności światła widzialnego. Dodatkowo, w oknach budynków i/lub samochodów, może być zastosowany przyciemniający filtr. Ważne jest, aby potwierdzić, że filtr okienny, wybrany do samochodu, jest legalnie akceptowany w twoim kraju.
• Do ukrycia zbliznowacenia skóry może być użyty kosmetyczny kamuflaż (np. British Association of Skin Camouflage www.skin-camouflage.net)
• Oczy powinny być chronione od światła przez przyciemnione okulary przeciwsłoneczne,  posiadające boczne osłony przylegające do twarzy. Może być wymagana specjalistyczna opieka okulisty.
• Skóra na eksponowanych na światło powierzchniach, powinna być chroniona przed drobnymi urazami w celu zapobiegania długo-terminowemu zbliznowaceniu. Może być to osiągnięte przez dobre nawilżanie skóry i noszenie rękawiczek. Owrzodzenia na skórze powinny być utrzymywane w czystości, odpowiednio osłonięte, a jakakolwiek infekcja powinna być leczona antybiotykami w kremie lub tabletkach w celu przyspieszenia gojenia się.
• Powtarzajace się bliznowacenia skóry, zwłaszcza palców, mogą ograniczać ruchliwość stawów. Regularne, łagodne ćwiczenia rąk mogą to opóźniać lub temu zapobiegać.
• U pacjentów, u których rozwinęło się ograniczenie funkcji ruchowych rąk, spowodowane zbliznowaceniem, może być niezbędna porada zawodowego terapeuty
• Transfuzje krwi mogą być potrzebne do leczenia anemii. Aczkolwiek regularne transfuzje krwi mogą powodować przeładowanie organizmu żelazem. Leczenie przeładowania żelazem wymaga przyjmowania tabletek lub zastrzyków. Powiększenie śledziony może pogłębiać anemię wymagając operacyjnego usunięcia śledzony.
• Jeśli wykryta jest (przy pomocy badanie RTG i/lub scyntygrafii kości) osteoporoza (rozrzedzenie kości) może być potrzebne leczenie tabletkami.
• Ważna jest dobra higiena jamy ustnej w celu zapobiegania próchnicy zębów. Jeśli otwieranie ust jest ograniczone z powodu zbliznowacenia wokół ust, lepsze do stosowania mogą być łagodne dziecięce szczoteczki do zębów lub szczoteczki elektryczne powodujące mniejsze uszkodzenia dziąseł.

9. Czy będą dostępne nowe sposoby leczenia CEP w przyszłości?

Naukowcy są w trakcie opracowywania terapii genowej CEP. Polega ona na skorygowaniu nieprawidłowości w genie chorej osoby. Można spodziewać się znaczącego postępu w tych badaniach w następnym dziesięcioleciu.

10. Czy niektóre leki mogą powodować pogorszenie stanu zdrowia u pacjentów z CEP?

CEP jest porfirią erytropoetyczną, która różni się od ostrych porfirii wątrobowych, w których może dochodzić do pogorszenia się stanu chorego pod wpływem pewnych leków. W CEP do takiego pogorszenia nie dochodzi. Dlatego pacjenci z CEP nie mają ograniczeń w przyjmowaniu niezbędnych dla nich leków, chyba że występuje u nich uczulenie na dany lek.

11. Jakie inne środki ostrożności powinni zachować pacjenci z CEP?

Jeśli chory z CEP jest poddawany operacji, jego wewnętrzne narządy narażone są na działanie bardzo jasnego światła na sali operacyjnej. To może spowodować uszkodzenia tkanek narządów wewnętrznych, podobnych do powstających na skórze pryszczy po ekspozycji na jasne światło. Chirurg powinien być świadomy takiego ryzyka w celu zminimalizowania ekspozycji świetlnej, na przykład używając specjalnych filtrów świetlnych.

12. Gdzie można zdobyć więcej informacji na temat CEP?

Ponieważ CEP jest bardzo rzadką chorobą, większość lekarzy pierwszego kontaktu ma małe doświadczenie w postępowaniu z takimi chorymi. Najwięcej chorych z CEP trafia do dermatologów i hematologów, którzy zazwyczaj zwracają się z prośba o poradę do specjalistycznych centrów zajmujących się porfirią występujących w większości krajów europejskich.
Jeżeli jesteś zaniepokojony prawdopodobieństwem wystąpienia choroby u twojego dziecka, możesz zostać skierowany do specjalistycznego centrum genetycznego lub porfirycznego w celu uzyskania informacji.

Pomimo dużej ilości źródeł informacji, większość z nich występuje w internecie i mogą one być nie sprawdzone przez specjalistów z dziedziny porfirii. Najlepsze źródła podają szczegóły o wszystkich typach porfirii. Zawartość tej strony internetowej bazuje na konsensusie przyjętym przez partnerów EPNET.

Internetowe źródła poświęcone wszystkim typom porfirii.

13. Podziękowania

Powyższe informacje dla pacjenta bazują na broszurze napisanej przez dr R. Katugampola i zawierają informacje i doświadczenia zdobyte podczas jej rozmów i badania ponad 20 pacjentów z CEP.